Zasady udostępniania dokumentacji medycznej na zewnątrz szpitala

ZASADY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ NA ZEWNĄTRZ SZPITALA

 PODSTAWA PRAWNA

  • Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r., poz. 159);
  • Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.);
  • Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.);
  • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697 z późn. zm.);
  • Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 113, poz. 657 z późn. zm.).

CEL PROCEDURY

Ustalenie jednolitych zasad udostępniania dokumentacji medycznej pacjentom, osobom przez nich upoważnionym oraz przedstawicielom ustawowym pacjentów, a także organom i podmiotom uprawnionym na podstawie obowiązujących przepisów prawa.

ZAKRES OBOWIĄZYWANIA

Procedura jest stosowana w komórkach organizacyjnych Szpitala, które w imieniu Szpitala udostępniają dokumentację medyczną, tj. w:

  • Dziale Statystyki Medycznej i Dokumentacji Chorych,
  • Oddziałach szpitalnych,
  • Szpitalnym Oddziale Ratunkowym,
  • Zakładach i pracowniach diagnostycznych,
  • Dziale Konsultacyjno – Leczniczym.

ODPOWIEDZIALNOŚĆ

  1. Za prawidłowe stosowanie niniejszej procedury odpowiadają pracownicy uczestniczący w procesie udostępniania dokumentacji medycznej.
  2. Nadzór nad prawidłowym stosowaniem niniejszej procedury sprawują kierownicy komórek organizacyjnych, w których procedura jest stosowana.

UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ PACJENTOWI, JEGO PRZEDSTAWICIELOWI USTAWOWEMU ORAZ OSOBIE UPOWAŻNIONEJ PRZEZ PACJENTA

1.Dokumentację medyczną udostępnia się:

  • pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy, za okazaniem dowodu tożsamości, np. dowodu osobistego lub paszportu,
  • przedstawicielowi ustawowemu pacjenta, za okazaniem odpowiedniego dokumentu:
    • rodzicowi, do chwili ukończenia przez dziecko 18. roku życia, za okazaniem jego dowodu osobistego,
    • opiekunowi ustanowionemu przez sąd, za okazaniem stosownego orzeczenia (opieka nad małoletnim, opieka nad niepełnosprawnym, opieka nad ubezwłasnowolnionym)
  • osobie upoważnionej przez pacjenta, za okazaniem upoważnienia spełniającego wymogi określone w pkt 6.

2. Po śmierci pacjenta prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia w pisemnym oświadczeniu.

3. Dokumentacja medyczna udostępniana jest w następujących formach:

  • do wglądu (także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia) na miejscu w Szpitalu, pod nadzorem osoby zatrudnionej w komórce organizacyjnej Szpitala uprawnionej do udostępniania dokumentacji medycznej, w tym: pracownika Działu Statystyki Medycznej i Dokumentacji Chorych, lekarza prowadzącego/lekarza dyżurnego, pielęgniarki oddziałowej, innej pielęgniarki lub sekretarki medycznej. Dotyczy to zarówno dokumentacji papierowej, jak i prowadzonej w formie elektronicznej;
  • poprzez sporządzenie i wydanie kopii (wyciągów, odpisów) dokumentacji papierowej oraz wydruku z dokumentacji elektronicznej lub kopii wyników badań na nośnikach elektronicznych.

4. W celu skorzystania z możliwości wglądu w dokumentację medyczną pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta składa ustny wniosek.

5. W celu otrzymania kopii (wyciągu, odpisu) dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta składa „Wniosek o wydanie kopii (wyciągu, odpisu) dokumentacji medycznej ” (wzór – Załącznik Nr 1 do niniejszej procedury).

6. W przypadku planowanego odbioru kopii (wyciągu, odpisu) dokumentacji medycznej przez osobę upoważnioną, dodatkowo należy złożyć „Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej” (wzór – Załącznik Nr 2 do niniejszej procedury), sporządzone w obecności pracownika uprawnionego do udostępniania dokumentacji medycznej. W innym przypadku upoważnienie musi być zaopatrzone w notarialnie lub urzędowo poświadczony podpis upoważniającego.

7. Formularze „Wniosku o wydanie kopii (wyciągu, odpisu) dokumentacji medycznej” oraz „Upoważnienia do odbioru dokumentacji medycznej ” można pobrać:

  • w Dziale Statystyki Medycznej i Dokumentacji Chorych,
  • na oddziałach szpitalnych, w sekretariatach medycznych,
  • w zakładach i pracowniach diagnostycznych,
  • w Dziale Konsultacyjno – Leczniczym.
  • ze strony internetowej www.szpitaltbg.pl

8. Wnioski (i upoważnienia) można:

  • składać w komórkach organizacyjnych Szpitala uprawnionych do udostępniania dokumentacji medycznej w dniach i godzinach ich pracy,
  • przesłać pocztą.

9. Udostępnienie dokumentacji medycznej odbywa się bez zbędnej zwłoki, w terminie do 14 dni, licząc od daty złożenia/wpłynięcia wniosku do Szpitala.

10. Wydanie dokumentacji medycznej następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych, za pokwitowaniem odbioru.

11. Wydanie kopii (wyciągów, odpisów) dokumentacji medycznej odbywa się po uiszczeniu opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej i jest odnotowywane we „Wniosku o wydanie kopii (wyciągu, odpisu) dokumentacji medycznej” w części: „Potwierdzenie udostępnienia”.

12. Do poświadczenia za zgodność z oryginałem kopii dokumentacji medycznej upoważnione są osoby zatrudnione w komórkach organizacyjnych Szpitala uprawnionych do udostępniania dokumentacji medycznej, w tym: pracownicy Działu Statystyki Medycznej i Dokumentacji Chorych, lekarze prowadzący/lekarze dyżurni, pielęgniarki oddziałowe. Poświadcza się wyłącznie kopie dokumentacji medycznej wykonane w poligrafii Szpitala.

13. Po wydaniu kopii (wyciągu, odpisu) dokumentacji medycznej kompletnie wypełniony „Wniosek o wydanie kopii (wyciągu, odpisu) dokumentacji medycznej” dołącza się do dokumentacji medycznej pacjenta.

14. Odbiór dokumentacji medycznej następuje w godzinach: 7.25 – 15.00, od poniedziałku do piątku (z wyłączeniem świąt) w komórkach organizacyjnych Szpitala uprawnionych do udostępniania dokumentacji medycznej.

15. Odmowa wydania dokumentacji medycznej, w przypadkach w których udostępnienie dokumentacji medycznej nie jest możliwe, wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny.

UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ ORGANOM I PODMIOTOM UPRAWNIONYM

1.Dokumentację medyczną udostępnia się również: 

  • podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli jest ona niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
  • organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru;
  • wojewodom, konsultantom krajowym, jednostkom organizacyjnym podległym lub nadzorowanym przez Ministra Zdrowia oraz organom samorządu zawodów medycznych, medycznym towarzystwom naukowym, uczelniom medycznym, instytutom badawczym, specjalistom z poszczególnych dziedzin medycyny, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie Ministra Zdrowia;
  • ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
  • uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom – jeżeli badanie, którego dotyczy dokumentacja, zostało przeprowadzone na ich wniosek;
  • organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności – w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
  • podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych – w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
  • zakładom ubezpieczeń – za zgodą pacjenta;
  • lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia – w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;
  • wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, w zakresie prowadzonego postępowania,
  • spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych,
  • osobom wykonującym czynności kontrolne w związku z kontrolą legalności, celowości, rzetelności prowadzenia baz danych w zakresie ochrony zdrowia oraz przekazywania danych w nich zawartych do systemu informacji.

2. Dokumentacja medyczna może być udostępniona szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych – bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

3. Udostępnianie dokumentacji medycznej pacjenta organom i podmiotom uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów następuje na podstawie decyzji Dyrektora Szpitala.

4. Dokumentacja medyczna udostępniana jest w następujących formach:

  • do wglądu (także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia), na miejscu w Szpitalu, pod nadzorem osoby zatrudnionej w komórce organizacyjnej Szpitala uprawnionej do udostępniania dokumentacji medycznej, w tym: pracownika Działu Statystyki Medycznej i Dokumentacji Chorych, lekarza prowadzącego/lekarza dyżurnego, pielęgniarki oddziałowej, innej pielęgniarki lub sekretarki medycznej. Dotyczy to zarówno dokumentacji papierowej, jak i prowadzonej w formie elektronicznej;
  • poprzez sporządzenie kopii (wyciągów, odpisów) dokumentacji papierowej oraz wydruku z dokumentacji elektronicznej lub kopii wyników badań na nośnikach elektronicznych;
  • poprzez wydanie oryginału za potwierdzeniem na piśmie i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli organ lub uprawniony podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.

5. Pisemny wniosek organu lub uprawnionego podmiotu o wydanie kopii (wyciągów, odpisów) lub oryginałów dokumentacji medycznej pacjenta podlega zaopiniowaniu przez  Pełnomocnika ds. ochrony informacji niejawnych w zakresie zgodności z zasadami prawnej ochrony danych osobowych.

6. Udostępnienie dokumentacji medycznej następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych; w przypadku wydawania (wyciągów, odpisów) lub oryginału dokumentacji medycznej – za pismem przewodnim.

7. Pracownik wydający oryginał/y dokumentacji medycznej jest odpowiedzialny za pozostawienie jej/ich kopii lub pełnego odpisu.

8. Co trzy miesiące sprawdzana jest terminowość zwrotu oryginałów dokumentacji medycznej. W razie stwierdzenia braku zwrotu dokumentacji medycznej, wysyłane zostaje pismo przypominające.

9. Do poświadczenia za zgodność z oryginałem kopii dokumentacji medycznej upoważnione są osoby zatrudnione w komórkach organizacyjnych Szpitala uprawnionych do udostępniania dokumentacji medycznej, w tym: pracownicy Działu Statystyki Medycznej i Dokumentacji Chorych, lekarze prowadzący/lekarze dyżurni, pielęgniarki oddziałowe. Poświadcza się wyłącznie kopie dokumentacji medycznej wykonane w poligrafii Szpitala.

10. Udostępnienie dokumentacji medycznej odbywa się bez zbędnej zwłoki, w miarę możliwości w terminie wyznaczonym przez organ lub uprawniony podmiot. W przypadku braku możliwości dochowania tego terminu udostępnienie dokumentacji medycznej winno nastąpić w terminie 14 dni, licząc od daty złożenia/wpłynięcia wniosku do Szpitala. W takiej sytuacji należy uzgodnić ten termin z wnioskującym organem lub podmiotem.

ODPŁATNOŚĆ

  1. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie kopii (wyciągów, odpisów) Szpital pobiera opłatę, z zastrzeżeniem pkt 2.
  2. Opłaty nie pobiera się:– od organów rentowych w sprawach świadczeń z ubezpieczeń społecznych,– w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.
  3. Podstawą wyliczenia kwoty odpłatności jest wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszana co trzy miesiące przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego.
  4. Wysokość opłat za:
  • jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej – wynosi 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale;
  • jedną stronę kopii dokumentacji medycznej – wynosi 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale;
  • sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli Szpital prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej – wynosi 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale.

5. Dział Organizacji i Zarządzania zamieszcza na stronie intranetowej Szpitala Komunikat Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w sprawie przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale (nie później niż w ciągu dwóch tygodni od jego ukazania się) oraz ustala wysokość obowiązujących opłat, podając informację zainteresowanym komórkom organizacyjnym.

6. Opłatę wnosi się w Kasie Szpitala lub przelewem na jego konto.

7. Wniesienie opłaty w Kasie Szpitala odnotowywane jest w „Dowodzie uiszczenia opłaty za wydanie kopii (wyciągu, odpisu) dokumentacji medycznej” (wzór – Załącznik Nr 3 do niniejszej procedury). Wyliczenia należnej opłaty dokonuje pracownik komórki organizacyjnej udostępniającej dokumentację medyczną. Pracownik Kasy ma obowiązek sprawdzić prawidłowość tego wyliczenia. Jeden egzemplarz „Dowodu uiszczenia opłaty za wydanie kopii (wyciągu, odpisu) dokumentacji medycznej” pozostaje w Kasie Szpitala, drugi – jest wydawany osobie uiszczającej opłatę, w celu jego okazania w komórce organizacyjnej Szpitala udostępniającej dokumentację.
8. W przypadku wniesienia opłaty przelewem na konto Szpitala pracownik wydający kopię (wyciąg, odpis) dokumentacji medycznej ma obowiązek – po uprzednim sprawdzeniu w Dziale Finansowo – Księgowym – odnotować ten fakt we „Wniosku o wydanie kopii (wyciągu, odpisu) dokumentacji medycznej” w części: „Potwierdzenie udostępnienia”.
9. W przypadku wysyłania przez Szpital wyciągów, odpisów lub kopii podmiotom uprawnionym, Szpital pobiera opłatę za udostępnienie dokumentacji medycznej według obowiązujących przepisów, a także dodatkowo opłatę pocztowo – kancelaryjną w wysokości równowartości opłaty pocztowej za list polecony.
10. Udostępnianie dokumentacji medycznej do wglądu na miejscu jest bezpłatne.

INFORMACJE ZWIĄZANE Z PROCEDURĄ

Traci moc poprzednia procedura z dnia 01.07.2011 r.

ZAŁĄCZNIKI

  1. Wniosek o wydanie kopii (wyciągu, odpisu) dokumentacji medycznej.
  2. Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej.
  3. Dowód uiszczenia opłaty za wydanie kopii (wyciągu, odpisu) dokumentacji medycznej.

Załączniki

  • pdf Upoważnienie
    Data dodania: 10 lipca 2017 14:07 Wielkość pliku: 329 KB
  • pdf Wniosek
    Data dodania: 10 lipca 2017 14:07 Wielkość pliku: 498 KB
  • pdf Dowód uiszczenia opłaty
    Data dodania: 10 lipca 2017 14:07 Wielkość pliku: 409 KB