Oznaczenie sprawy: WSz – II.4.291.36.2018.UE

ZAŁĄCZNIK NR 1 do SIWZ – FORMULARZ OFERTY po zmianie treści SIWZ z dn. 17.07.2018 r.

(Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy)	
	Wojewódzki Szpital im. Zofii z Zamoyskich Tarnowskiej w Tarnobrzegu ul. Szpitalna 1 39-400 Tarnobrzeg

OFERTA

Nawiązując do ogłoszenia w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: Dostawę wyposażenia sal operacyjnych Wojewódzkiego Szpitala im. Zofii z Zamoyskich Tarnowskiej w Tarnobrzegu, realizowanych w ramach projektu pn. "Poprawa dostępności do leczenia onkologicznego mieszkańców województwa podkarpackiego. Rozwój Centrum Onkologicznego Wojewódzkiego Szpitala im. Zofii z Zamoyskich Tarnowskiej w Tarnobrzegu", współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014 – 2020.

MY, NIŻEJ PODPISANI

…............................................................................................................................................................................................

…............................................................................................................................................................................................

działając w imieniu i na rzecz	….....................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców; w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich członków konsorcjum)

Województwo ..............................................................................................................................................................

NIP ..............................................................................................................................................................................

REGON ...........................................	….......................................................................................................................

OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze SIWZ i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania.

ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ do realizacji przedmiotu zamówienia w terminie do 8 tygodni r. od daty udzielenia zamówienia.

ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ zapewnić stałość cen przez okres obowiązywania umowy, z zastrzeżeniem zapisów określonych w Projekcie umowy stanowiący załącznik nr 8 do SIWZ.

ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ do realizacji dostaw – wyposażenia na własny koszt i ryzyko.

OFERUJEMY wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę:

Pakiet ……….. (należy wpisać w zależności od oferowanego Pakietu i oddzielnie dla każdego	oferowanego Pakietu)

netto .....................................zł (słownie złotych: …..............................................……...........……..)

brutto ...................................zł (słownie złotych:...................................................……...........……..)

przy czym:

wynagrodzenie za wykonanie przedmiotu umowy wynosi ……………. zł netto, ……………………	zł. brutto - przy stawce VAT – 8%

wynagrodzenie za wykonanie przedmiotu umowy wynosi ……………. zł netto, …............................	zł brutto – przy stawce VAT – 23%.

WSKAZUJEMY następujące hasło dostępu do pliku JEDZ: …………………………………………, oraz pozostałe informacje niezbędne do prawidłowego dostępu do dokumentu3: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

AKCEPTUJEMY warunki płatności określone przez Zamawiającego.

UWAŻAMY SIĘ za związanych niniejszą ofertą przez okres 60 dni od terminu upływu składania ofert.

ZAMÓWIENIE ZREALIZUJEMY sami / przy udziale podwykonawców *: …....................................

…..................................................................................................................................................................

(nazwy (firmy) podwykonawców)

Podwykonawcy będą realizować następujący zakres przedmiotu zamówienia:

......................................................................................................................................................................

…................................................................................................................................................................

OŚWIADCZAMY, że sposób reprezentacji spółki / konsorcjum dla potrzeb niniejszego zamówienia jest następujący*: ….................................................................................................................................. (Wypełniają jedynie przedsiębiorcy prowadzący działalność w formie spółki cywilnej lub składający wspólną ofertę)

OŚWIADCZAMY, iż – za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w ofercie na stronach nr od ............... do ..................... – niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.

OŚWIADCZAMY, że zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach określonych w „Projekcie umowy” – Załącznik nr 8 do SIWZ, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na adres:...................................................................................................................., nr tel …......................., fax …...................................................................... e-mail …......................................................................

OSOBY REPREZENTUJĄCE WYKONAWCĘ przy podpisie umowy: imię i nazwisko …........................, oraz oznaczenie funkcji …...................................................................................................................................

WYKONAWCA wyznacza Pana/Panią ……………………………, tel........................ jako stałego opiekuna klienta, dyspozycyjnego przez cały okres trwania umowy do bieżących kontaktów z wyznaczonym pracownikiem Zamawiającego.

PŁATNOŚCI w formie przelewu z tytułu realizacji przedmiotu umowy należy dokonywać na rachunek bankowy (nr rachunku) …......................................................................................................................…

WADIUM wniesione w formie pieniądza w kwocie …......................... PLN, należy zwrócić: nazwa banku, nr konta …............................................................................................................................…..................................................................................................................................................................

OŚWIADCZAMY, że wystawcą faktury będzie członek konsorcjum.................................................……. o numerze NIP...................../będzie Wykonawca2 – Zamawiający wymaga wskazania jednego członka konsorcjum.

WYKONAWCA, informuje zamawiającego, że wybór oferty będzie/nie będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego.

WYKONAWCA, wskazuje nazwę (rodzaj) towaru, tj: ………………………………………………., którego dostawa będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, oraz wskazuje jego wartość bez kwoty podatku, tj: ……………………………………………………………

ZGŁOSZENIA WYSTĄPIENIA AWARII LUB STWIERDZENIA WADY JAKOŚCIOWEJ robót budowlanych/wyposażenia objętego przedmiotem zamówienia należy kierować na nr tel .........…..., fax ….......……………………..., e-mail ….……………………...

WYKONAWCA oświadcza, że jest/nie jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem2.

OFERTĘ niniejszą składamy na ........... stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr ............. do nr ...........

INTEGRALNĄ część oferty stanowią następujące dokumenty:

1/ .................................................................................

2/ ..............................................................................…

OŚWIADCZAM, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:

…..............................................................

(podpis Wykonawcy)

....................................... dnia ........................... r.

W przypadku Wykonawcy zagranicznego z UE należy podać NIP-UE lub NIP-PL

Niewłaściwe skreślić. Pkt 18 dotyczy Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia (Konsorcjum, spółka cywilna)

Należy wypełnić jeżeli dotyczy

2009-04-16T11:32:02.64